Spritze in Glaskörper (IVOM) Avastin

[Einauge]

Kostenübernahme einer „intravitrealen operativen Medikamentenapplikation“ (IVOM) durch die private Krankenversicherung bzw. Beihilfestelle.

Die Behandlung wurde wie folgt abgerechnet:

A 1383 Faktor 2,3 gesamt: 335,16 €
440 Faktor 1,0 (Zuschlag Mikroskop) gesamt: 23,32 €
445 Faktor 1,0 (Zuschlag amb. OP) gesamt: 128,23 €

zzgl. Weiterer Kosten welche ich jetzt nicht einzeln aufführe: 103,26 €

Gesamt: 589,97 €

Die private Krankenversicherung hat bei mir die Kosten für o. g. Behandlung zu ihrem Anteil übernommen. Probleme macht die Beihilfestelle meines Dienstherrn.

Diese erkennt lediglich die Kosten für die Ziffer A 1384 (statt A 1383) mit Faktor 2,3 und einer Gesamtsumme von 111,27 € und statt der Ziffer 445 die Ziffer 444 (mit einem Betrag von ca. 83,- €) an.

Dieses würde bei 3 Spritzen einen Eigenanteil bei mir von ca. 450,- € ergeben. Daher habe ich das ganze nochmals überprüfen lassen. Daraufhin teilte mir die Beihilfestelle nach Gutachten der Amtsärztin mit, dass nur die Anerkennung der Ziffer A 1384 in Frage kommt. Weiterhin sei die Abrechnung für den Zuschlag der ambulanten Operation nicht nachvollziehbar. Ebenso wenig der Zuschlag für das Mikroskop.

Daraufhin habe ich einen Lachflash bekommen und zweifel an den medizinischen Kenntnissen dieser Person. Denn, der Eingriff darf nur in einem OP durchgeführt werden. Weiterhin wird immer das Mikroskop bei solchen Eingriffen verwendet.

Daraufhin habe ich jetzt einen Rechtsanwalt konsultiert. Das Ergebnis steht noch aus.


Weiterhin habe die Ärztekammer Nordrhein um Stellungnahme gebeten. Diese zitiere ich wie folgt

Bei einer Injektion in den Glaskörper (IVOM) handelt es sich um eine selbstständige ärztliche Leistung, die nicht in das Gebührenverzeichnis der GOÄ aufgenommen ist. Für eine Analogbewertung der IVOM gem. § 6 II GOÄ liegt bislang weder eine Empfehlung des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer noch des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer vor. Für eine Analogbewertung sollte möglichste Rückgriff auf Gebührennummern der Abschnitte C. II. u. I. genommen werden. Die in Abschnitt II. des des Gebührenverzeichnisses aufgeführten Injektionsleistungen sind jedoch der IVOM nicht gleichwertig, da die IVOM im gegensatz zu den anderen Injektionsleistungen in einem OP durchgeführt werden muß und sich damit ein deutlich höherer Kosten- und Zeitaufwand ergibt.

Aus dem Abschnitt I. des Gebührenverzeichnisses bietet sich nach unserer Beurteilung für eine sachgerechte Analogbewertung die Nr. 1384 GOÄ an. Die Leistungslegende dieser Gebührennummer lautet: „ Vordere Vitrektomie“ als selbständige Leistung. Die Leistung ist mit 830 Punkten bewertet. Sie ist nach unserer Auffassung hinsichtlich technischer Schwierigkeiten und Zeitaufwand bei der Durchführung mit der IVOM vergleichbar und trägt so den besonderen Anforderungen dieser speziellen Injektionsleistung Rechnung.

Bei analogen Ansatz der Nr. 1384 GOÄ ist bei ambulanter Durchführung der IVOM der Zschlag nach Nr. 444 GÖÄ und bei Anwendung eines Mikrokops die Ziffer 440 berechnungsfähig. Neben der Nr. 1384 GOÄ sind die medizinisch erforderlichen Beratungs- und Untersuchungsleistungen nach den dafür vorgesehenen Nummern des Gebührenverzeichnisses zu berechnen.

Uns ist bekannt, die die Berechnung der IVOM nach der GOÄ häufig streitig ist. Dabei spielt insbesondere die Frage nach der Angemessenheit der Vergütung im Hinblick auf die bestehenden Kostenstrukturen und die für die IVOM geltenden hohen medizinisch-fachlichen Anforderungen eine Rolle. Für die IVOM liegen inzwischen jedoch bundesweit mehrere (Übergangs-) Vergütungsvereinbarungen für den kassenärztlichen Bereich vor, die eine höhere Vergütung vorsehen, als sich aus der unseres Erachtens gebührenrechtlich zutreffenden Analogbewertung der IVOM mit der Nr. 1384 GOÄ ergeben würde.

Vor diesen Hintergrund könnte, solange keine offizielle Empfehlung des Ausschusses Gebührenordnung der Bundesärztekammer oder des Zentralen Konsultationsausschusses vorliegt, ggf. der analoge Ansatz der Nr. 1383 GOÄ (Vitrektomie Glaskörperstrangdurchtrennung , als selbstständige Leistung ) zur Berechnung der IVOM in Betracht kommen. Bei dem analogen Ansatz dieser Gebührennummer mit dem 2,3 fachen des Gebührensatzes sowie ergänzender Berechnung der direkt postoperativ zusätzlich erforderlichen Untersuchungsleistungen (der Ansatz von Zuschlägen aus dem Abschnitt C VIII, ist neben der Nr. 1383 GOÄ nicht möglich) ergibt sich ein Gesamthonorar, das in seiner Höhe mit einigen der derzeit mit Kostenträgern im kassenärtzlichen Bereich vereinbarten Honorare vergleichbar wäre.

Eine abschließende Beurteilung ist uns, insbesondere bei ausstehender Bewertung durch die Gremien der Bundesärztekammer, derzeit nicht möglich.




Der Operateur teilte mir auf nochmalige Anfrage mit, dass seine Abrechnung, lt. Stellungnahme des Berufsverbandes der Augenärzte (BVA) richtig ist. Daraufhin habe ich diese um schriftliche Stellungnahme gebeten.

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Habe gestern die Stellungnahme des Bundesverbandes der Augenärzte erhalten. Werde diese in Kürze hier bekanntgeben.

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Der Bundesverband der Augenärzte bezieht wie folgt Stellung:

Der Ausschuss der Ärztekammer hat sich Ende Mai mit dem Thema befasst und kam zu folgendem Ergebnis, welches wohl auch der Bundesverband akzeptiert:

Abrechnung mit Ziffer A 1383 Faktor 2,3
kein weiterer Zuschlag wie Ziffer 440 Mikroskop oder Ziffer 444 Zuschlag ambulante OP abrechenbar.

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Die Vetretung durch einen Rechtsanwalt hat sich bezahlt gemacht.

Meinen Widersprüchen wurde vollständig abgeholfen. Fast alle Kosten wurden mir erstattet. Letztendlich bleibe ich auf ca. 100,- € bei insgesamt 3 Spritzen sitzen. Damit kann ich aber leben. Hört sich jedenfalls besser als voher die 650,- € an.