frische Diagnose Probleme bei der Kostenübernahme der Linse

[Ute]

Hallo,
nachdem bei mir vor 5 Wochen Keratokonus festgestellt wurde, bin ich auf diese Homepage gelandet und fand diese sehr toll und überzeugend zu diesem Thema.
Schlimm genug das ich erst einmal diese Diagnose verkraften muß, da mir mein Augenarzt eröffnete, daß bei dem rechten Auge zu 90 % nur noch eine Transplation möglich ist. Aber da er sich nicht ganz sicher war überwies er mich zu einem Spezialisten für Kontaktlinsen auch Keratokonuslinsen. Dieser Arzt will es vorerst mit Kontaklinsen ausprobieren. Nachdem ich nun diese Diagnose erhalten hatte, war ich ein bisschen beruhigter, aber jetzt macht mir die Krankenkasse Probleme bei der Bezahlung der Linsen, obwohl in Ihrem Leistungskatalog die volle Übernahme der Kosten drin steht.
Vor drei Wochen reichte nun der Augenarzt einen Kostenvoranschlag bei der Kasse ein. Die Kasse aber weigert sich diesen Kostenvoranschlag zu bewilligen, weil sie hierfür zusätzliche Daten in einem Beiblatt vom Arzt haben will (wie z. B. Radiendifferenz, Visus, Überrefraktion). Dieser Augenarzt ist Mitglied im Berufsverband der Augenärzte speziell für Kontaklinsen im Vorstand zuständig. Er verweigert der Krankenkasse nun diese Auskünfte, weil es dem Datenschutz und seine Schweigepflicht gegenüber seinem Patienten verletze. Er macht schwere Vorwürfe gegenüber der Kasse. Er behauptet, wenn die Kasse diese Daten erhält, beauftragt diese eine Optikerfirma. Die erstellen dann ein Gutachten über meine Daten und somit wird der Augenarzt durch einen Optiker kontrolliert.
Die Kasse verlangt nun von mir, daß ich den Arzt von der Schweigepflicht entbinde, um den Kostenvoranschlag zu genehmigen. Auch erhalte ich weder eine Kopie des Kostenvoranschlages bzw. nach meine Rückfrage, was in die diesem Beiblatt denn drin stehe wurde der mir schlichtweg am Telefon vorgelesen. Als gelernte Buchhalterin habe ich natürlich alles "verstanden".
Ich begreife aber immer noch nicht, wieseo ich den Arzt von seiner Schweigeplicht entbinden muß und gehe davon aus, daß die erhobenen Vorwürfe gegenüber der Krankenkasse nicht aus der Luft gegriffen sind, weil auch der Augenarzt in seiner Position mit diesen Anschuldigungen etwas riskiert.
Wer kann mir helfen was ich tun kann, oder hat jemand auch solche Probleme gehabt?
Momentan fühle ich mich wie ein schwarzes Schäfchen, daß zwischen zwei weissen Schafen (Krankenkasse und Arzt) hockt, denn keiner von beiden hat Schuld, daß ich diese Linsen nicht bezahlt bekomme. Nur mir geholfen ist damit überhaupt nicht.
Viele liebe Grüße
Ute

[Tim_OS_78]

Hallo,
da ich in dem Bereich auch schon einiges mitgemacht habe werde ich meine Meinung dazu äußern. Falls jemand anderer Meinung von euch ist, kann er mir gerne widersprechen, denn das hier ist meine Meinung zu dem geschilderten Fall.

Also die Krankenkassen versuchen am Anfang alles um ja nicht die Kosten übernehmen zu müssen (gerade jetzt mit der Gesundheitsreform im Rücken wohl noch mehr). Entscheidend ist aber nach aktueller Gesetzeslage (2003) müssen die Kassen bei KK die Kosten übernehmen.
Das heißt Du mußt der Kasse genau das vorlegen was die haben wollen und dann müssen die bezahlen.

Das dein Optiker bzw. Arzt die Werte nicht herausgeben will, ist mir ein Rätsel. Ich habe das Gefühl der will was verheimlichen. Die Korrektionswerte gehören sicherlich nicht unbedingt unter den Punkt Schweigepflicht.

Also wenn der Linsenanpasser gute Arbeit macht dann fordere ihn auf die Werte herauszugeben und ansonsten wechsel den Anpasser.
Der scheint mir nämlich auch nicht gerade vertrauenswürdig zu sein.

Bei mir war es immer so das die Kasse gezahlt hat. Ich mußte ein Rezept vom Arzt vorlegen über spezielle Keratokonuslinsen und dann hat der Optiker die Rechnung an die Kasse mit den Korrektionswerten geschickt. Das hat bei meinen letzten 5 Anpassungen immer geklappt.

Viele Grüße sendet
Tim

[Ute]

Hallo Tim,
vielen Dank für Deine Antwort.
Ich bin der gleichen Meinung wie Du, daß die Krankenkassen mit aller Macht besonders jetzt vor der Gesundheitsreform sparen wollen. Bis jetzt ist sich auch meine Kasse nicht einig darüber wie die Rechtslage in meinem Fall ist. Ich habe dazu schon 3 Möglichkeiten zur Auskunft bekommen
1. bei Einreichung des Kostenvoranschlag (Recht 2003)
2. bei Genehmigung des Kostenvoranschlages (Recht 2003 oder 2004)
3. erst beim aushändigen der Kontaktlinsen (Recht 2003)
In jedem Fall läuft mir die Zeit davon.
Bei mir habe ich das Gefühl, daß ich in einem "Machtkampf" zwischen Augenärzteverband und Krankenkasse gekommen bin. Von der Krankenkasse mußte ich mir auch noch anhören, ob ich etwas zu verbergen habe oder mit dem Arzt unter eine Decke stecke.
Da ich aber einige Sehschwierigkeiten habe, habe ich bereits die Linsen selber bezahlt und hoffe, daß Kasse oder Arzt einlenkt. Wenn ich auf die Genehmigung warten würde, bekomme ich auch dann erst nächstes Jahr die Linsen. Dann kann es aber passieren, daß die Linsen nicht mehr passen.
Ansonsten hätte ich schon den Arzt oder den Optiker gewechselt. Nur leider kenne ich niemand in meiner Region, der sich auf Sonderlinsen spezialisiert hat.
Tschüß
Ute

[Günter]

Hallo Ute,

wenn dein Arzt die Linsedaten nicht an die Kasse weitergeben will, kann ich das sogar verstehen.
Weil, dein Arzt viel Zeit in die Anpassung gesteckt hat, und diese Zeit, wahrscheinlich, zumindest zum Teil, auf die Linse draufgeschlagen hat, um auf seine Kosten zu kommen. Wenn er die Daten dann an die Kasse hat, holt die Kasse sich von billigsten Anbieter für Linsen ein Angebot, und sagt, dort hätte die Linse nur so und soviel gekostet, und mehr zahlen wir nicht. Der Arzt ist unseriös. Wobei aber die meisten Kosten bei eine Linsenanpassung bei KC beim anpassen selbst entstehen, durch die benötigte Zeit, und nicht durch die kosten der Linsen selbst.
Als Beispiel, in der Schweiz sind die Kontaktlinsen selbst wesentlich billiger als bei uns, aber dort stellen die Anpasser die Zeit in Rechnung die sie für eine Anpassung benötigen, und das ist bei KC das teuerste.
Bei uns hingegen, können eigentlich nur die Kosten für die Linse selbst in Rechnung gestellt werden! Aber KC Anpassung ist sehr Langwierig.

Soweit so gut! Welche Möglichkeiten hast Du jetzt?
Du solltest erst einmal Einspruch bei der Kasse einlegen!
Du kannst den Fall dem Petitionsausschuss der Deutschen Bundestages darstellen, und diesen um Klärung bitten – damit habe ich schon gute Erfahrungen gemacht.
Du kannst einen Rechtsanwalt einschalten – aber hier muss zuerst geklärt werden wer den bezahlt.
Und Du kannst von der Kasse verlangen, dass Sie den Fall an die Kessenärztliche Vereinigung zur Begutachtung weiterreichen. Die sind bei KC-Fällen sehr tolerant.
Meine Linsen werden von dieser Vereinigung regelmäßig genehmigt, die Kasse gibt dan murrend klein bei!

Ich hoffe ich habe ein wenig geholfen,

[Ute]

Hallo Günter,

Deine Auskunft war für mich sehr hilfreich. Ich weiß jedenfalls, was ich jetzt noch tun werde.

Deine Erklärungen ergeben für mich eine rundes Bild. Auch meine Linsen werden in der Schweiz angefertigt Bei dem Augenarzttermin teilte mir auch der Arzt mit, daß er die Zeit für die Anpassung von der Kasse gar nicht bezahlt bekomme. Aber ich hatte nicht das Gefühl, daß er auf dieser Tatsache hin sich keine Zeit für mich genommen hat im Gegenteil.
Jetzt macht es für mich auch einen Sinn, warum ich der Krankenkasse eine Entbindung von der Schweigepflicht des Arztes geben sollte. In jedem Fall hätten Sie nur den Teil der Kosten ersetzt, welche dann in diesem Gutachten drin stehen.
Vielen Dank noch einmal für Deine Auskunft.

Viele Grüße von
Ute

[Gunther]

Hallo Ute,

jede Krankenkasse hat ein anderes Vorgehen bei Kostenvoranschlägen: a) Entscheidung in der zuständigen Filiale
b) internes "Gutachten" durch geschulte MitarbeiterInnen (z.B. DAK)
c) externes Gutachten durch Augenoptiker oder Medizinischen Dienst
d) Gegenangebot durch anderen Anbieter (Arzt oder Optiker)

Wenn die Krankenkasse genaue Daten von den Kontaktlinsen haben möchte, dann ist das aus meiner Sicht unseriös. Denn die Werte einer Kontaktlinse sagen wenig über den Aufwand der Anpassung aus. Da kann ich verstehen, wenn der Arzt diese Werte nicht herausgeben möchte. Ich hätte die gleichen Sorgen wie Günter

Wenn es um Krankheitsbefunde geht (Radien der Hornhaut, Strukturelle Veränderungen der Hornhaut, Verzerrung der Abbildung, ...) oder um den zeitlichen Aufwand und die Anzahl der Messlinsen, dann halte ich die Bitte der Krankenkasse für legitim. Die Krankenkasse ist verpflichtet die Kosten vor der Übernahme zu überprüfen, um nicht überhöhte Preise zu zahlen. Das ist ganz ohne Daten kaum möglich. Allerdings auch bei Lieferung aller Daten erlebt man Dinge ...

Leider ist es oft so, dass die Gutachter nicht immer selbst fit sind in der Versorgung vom Keratokonus ... Deshalb fällt es ihnen vielleicht auch schwer einen Kostenvoranschlag zu beurteilen. Ich kenne Gutachter, die selbst noch nie eine Kontaktlinse angepasst haben ...

Welche Wege zeigt denn der Augenarzt zur Lösung des Problems auf?

Manchmal hilft es selbst ein Gutachten in Auftrag zu geben und damit dann zur Krankenkasse zu gehen. Vielleicht kennt der Arzt ja sogar einen Gutachter.

Auf jeden Fall sollte die Kostenübernahme noch in diesem Jahr geklärt werden (wenn nicht Keratokonus "Grad 4" vorliegt) und möglichst auch die Abnahme der Kontaktlinsen beim Augenarzt bestätigt sein. Sonst musst Du das Geld erst einklagen, bevor die Krankenkasse zahlt.

Viel Erfolg

Gunther

[Ute]

Hallo Gunther,

gestern kam für mich die erfreuliche Nachricht, daß meine Krankenkasse aus Kulanz die Linsen zahlt.

Ich hatte einen Einspruch beim Vorstand der Krankenkasse eingereicht und gleichzeitig darum gebeten, daß mein Kostenvoranschlag der kassenärztlichen Vereinigung vorgelegt werden sollte. Desweiteren teilte ich der Kasse mit, daß ich meine Angelegenheit dem Petitionsausschusses des Bundestages vortragen werde. Dies scheint offentsichtlich doch etwas bewirkt zu haben.

Also nochmals vielen Dank für Deine Ratschläge.

Viele Grüße

Ute