Kostenübernahme gesetzl. Kasse trotz Privatrechnung?

[metrox]

Hallo Zusammen,

ein Freund von mir hat ein Problem mit der Kostenübernahme durch die AOK.
Vorgeschichte:
Er hat einen extrem starken Keratokonus bei dem laut Optikerin die Kostenübernahme durch die KK für die KL kein Problem sei. Die Optikerin selbst ist direkt in der Praxis des Augenarztes und hat die Anpassung auch vorgenommen. Sie wusste natürlich auch, dass er gesetzl. versichert ist.
Über die KL und für die Anpassung (400,- +100,-) hat sie dann eine Rechnung gestellt, die erst privat bezahlt und dann auch bei der AOK eingereicht wurde.
Die AOK lehnt die Leistung mit der Begründung ab, dass es keine Sachleistung sei und eine Erstattung der Rechnung somit nicht möglich sei. Mhh.. DAS hat die Optikerin leider ganz anders dargestellt.. von einem vorherigen Kostenvoranschlag (wie ich hier im Forum jetzt gelesen habe) war da nichts zu hören. Jetzt sitzt mein Freund auf den Kosten.

Hat jemand eine Idee, was man da noch machen könnte? Kann die Optikerin "nachträglich" die Abrechnung mit der KK anleiern? Muss die KK nicht wenigstens die "Standardleistung" erstatten? Natürlich werden wir mit der Optikerin nochmal ins Gespräch gehen, aber ich wollte mich vorher mal grundsätzlich über die Möglichkeiten schlau machen, die jetzt noch bleiben.

Vielen Dank schonmal für eure Hilfe!

LG

metrox

[Dom]

Hi metrox!

Da liegt, wie es mir scheint ein "Verfahtrensfehler" vor. Hat denn Dein Freund ein Rezept von einem Augenarzt zur Anpassung der KK-Linsen gehabt?
Wenn ja, könnte es sein, dass auf diesem Rezpt der Hinweis auf die entsprechende Hilfsmittelverordnung ( müßte, wenn ich mich richtig erinnere die 60.14 sein: spezielle Kontaktlinsen bei KK) fehlte?
Normalerweise machen die Krankenkassen bei so einem Rezept keine Probleme, haben aber unterschiedliche Höchstbezuschussungsgrenzen.
Ohne Rezept sieht es dann natürlich wieder anders aus: dann gelten Linsen als kosmetische Hilfsmittel und sind wie mittlerweile Brillen ja auch aus der privaten Tasche zu zahlen, KK hin oder her.

CU Dom

[Keramart]

Hallo Metrox,

habe mal an anderer Stelle gepostet, wie der Ablauf mit meinen Linsen ist:

Inzwischen bekomme ich alle 1 - 1,5 Jahre neue Linsen (immer mit Rezept vom Augenarzt), außer der normalen gesetzlichen Zuzahlung (10 Euro je Linse) kostet mich das nichts.

Der Ablauf ist so, dass ich zum Linsenanpasser gehe, er die Linse bestellt und parallel das Rezept zusammen mit seinem Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse einreicht. Die Kasse schreibt dann an mich und in Kopie an ihn, dass "wir uns gerne an der Versorgung beteiligen. (...) dürfen wir die Kosten nicht voll übernehmen, weil gesetzliche Zuzahlung 10 Euro (...)". Das Ganze dauert etwa 3 Wochen, meistens habe ich meine Linsen also früher als die Zusage der Kostenübernahme. Zahle dann die 10 Euro an den Anpasser, muss einmal auf dem Rezept den Erhalt der Linse quittieren und er berechnet dann an die Krankenkasse.

Ich würde daraus ableiten: Augenarzt stellt dir ein Kassenrezept aus (wenn nicht schon geschehen). Optikerin reicht Kostenvoranschlag bei Kasse ein. Kasse genehmigt, du unterschreibst auf dem Rezept den Erhalt der Linse und die Optikerin reicht das Rezept bei der Kasse ein und bekommt ihr Geld.

Gruß
Keramart