Übernahme von nur einer einzugen Linse Illegal?

[Benni]

Hallo,

Ich bin auch so jemand, der auf beiden Augen Keratokonus hat, aber nur auf einem Auge einen Hornhautradius kleiner 7mm.

Nun habe ich hier im Forum gelesen, dass die Kassen dann oftmals nur eine einzige Linse zahlen.

Was ich aber auch sehe ist der Paragraph §15. Absatz 1) der Hilfsmittelrichtlinie für Sehhilfen (Bundesanzeiger Nr 61 (S. 462) vom 06.02.2009. Da steht:

Bei erfüllter Kontaktlinsenindikation zur Verbesserung der Sehschärfe ist primär eine Beidäugige Versorgung anzustreben, sofern medizinisch zweckmässig

Mein Augenarzt hat nun auf beiden Augen Keratokonus diagnostiziert. Es wurde festgestellt , dass ich auf beiden Augen Kontaktlinsen tragen kann, und der Arzt hält es für medizinisch zweckmäßig, wenn ich zwei Kontaktlinsen trage.

Heisst dies nicht, dass es dann nach §15 Absatz 1 illegal wäre, wenn mir nur eine einzige Linse von der Kasse übernommen wird?

In meinem Begleitschreiben an die Kasse habe ich auf jeden Fall mal den Absatz 1 erwähnt. Mal sehen, was die jetzt machen.

Interessanterweise müsste die Kasse bei Kontaktlinsenindikation sogar eine Brille bezahlen.
Nach §15 Absatz 3 sind Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe bei Keratokonus verordnungsfähig.
Und in §15 Absatz 5 steht dann:

Da Kontaktlinsen aus medizinischen Gründen nicht regelhaft getragen werden sollen ist bei den nach den Absätzen 3 und 4 verordneten Kontaktlinsen die zusätzliche Verordnung von Brillengläsern möglich

Hat jemand mal diese Gesetze als Argument bei der gesetzlichen Krankenkasse vorgetragen? Wie haben die dann reagiert?

MfG Benni

[Dom]

DIe von Dir bezüglich der Brille angeführten Hilfsmittelverordnung ist ja noch recht neu. Ob Nun schon jemand diesen §§ ins Feld geführt hat, damit die KK zusätzlich eine "Notfall"_Brille zahlt, weiß ich daher nicht. Ich selbst werde es aber versuchen, und zwar sogar unter verschärften Bedingungen, da ich eine i-scription-Brille haben möchte. Egal wie es ausgeht, ich werde es auf jeden Fall berichten.

CU Dom

[Benni]

DIe von Dir bezüglich der Brille angeführten Hilfsmittelverordnung ist ja noch recht neu.

Nein. Die Sache mit der zweckmäßigen beidäugigen Versorgung, genauso wie die Sache mit der verordnungsfähigen Brille stand schon seit glaube ich 5 Jahren oder mehr in dieser richtlinie.

Ich selbst werde es aber versuchen, und zwar sogar unter verschärften Bedingungen, da ich eine i-scription-Brille haben möchte.

Ich fürchte die i-scriptionbrillen fallen unter Gläser mit asphärischem Schliff, die laut Hilfsmittelrichtlinie nur bei >=12 dioptrien übernommen werden können.

(falls nicht klar ist, was eine asphärische Optik ist:
Darunter versteht man ein optisches System aus Linsen oder Spiegeln, das mindestens eine Fläche (brechende Linsenoberfläche oder Spiegelfläche) enthält, die von der Kugelform abweicht. Durch eine asphärische (= nicht kugelförmige) Fläche hat man bessere Möglichkeiten zur Korrektur der Abbildungsfehler, da man die Fläche weitgehend frei formen kann. Speziell kann man die sphärische Aberration völlig korrigieren. Jedoch ist die Fertigung einer Asphäre (= Linse oder Spiegel mit asphärischer Fläche) oft wesentlich teurer als die eines sphärischen Elements.http://de.wikipedia.org/wiki/Asph%C3%A4rische_Optik

Und das trifft auf die i-scription Brille sehr wahrscheinlich zu.

[Benni]

In meinem Begleitschreiben an die Kasse habe ich auf jeden Fall mal den Absatz 1 erwähnt. Mal sehen, was die jetzt machen.

Meine beiden Linsen haben zusammen 570 Euro gekostet. Zahlen tut die DAK nun 500 Euro.
Meinem Brief beigelegt waren a) das ärztliche Rezept für zwei Keratokonuslinsen b) die Daten des Keratographen für beide Augen c) der Kostenvoranschlag des Optikers d) folgender Brief:

Ich habe an beiden Augen die Augenkrankheit Keratokonus und benötige deswegen Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe.

Bei der Krankheit Keratokonus handelt es sich um eine Verdünnung der Hornhaut. Durch den Augeninnendruck wird die verdünnte Hornhaut zunächst irregulär verkrümmt. Im weiteren Verlauf der Krankheit wird die Hornhaut dann kegelförmig nach vorn gewölbt.

Zur Verbesserung der Sehkraft werden bei Keratokonus individuell angepasste formstabile Kontaktlinsen genutzt. Diese Linsen schwimmen auf dem Tränenfilm über der Hornhaut und schliessen einen Flüssigkeitsfilm zwischen dem Auge und der Kontaktlinse ein. Dadurch werden die Effekte der irregulären Verformung der Hornhaut zumindest teilweise aufgehoben werden. Es kommt zu einer deutlichen Verbesserung der Sehkraft.

Diesem Brief sind folgende Dokumente beigelegt:

1.Das ärztliche Rezept mit der Diagnose eines Keratokonus auf beiden Augen.
Das Rezept bescheinigt auf dem linken Auge Keratokonus-bedingte pathologische Hornhautveränderungen (Vogt-Linien) und einen Hornhautradius <7.0mm. Auch auf dem rechten Auge liegt laut der ärztlichen Untersuchung ein ausgeprägter Keratokonus vor. Dementsprechend enthält das Rezept eine Kontaktlinsenverordnung für beide Augen.

2.Die Hornhaut-Topographie beider Augen. Mit diesen Daten ist die irreguläre Verformung der Hornhaut an beiden Augen durch den Keratokonus deutlich erkennbar.

3.Der detaillierte Kostenvoranschlag der Augenoptikerin für die benötigten Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe.


Nach dem Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinien zu Sehhilfen (Bundesanzeiger Nr. 61 (Seite 462) vom 06.02.2009 gelten unter anderem folgende gesetzliche Vorgaben für die Verordnung von Kontaktlinsen:

§15: Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe

(1)Bei erfüllter Kontaktlinsenindikation zur Verbesserung der Sehschärfe ist primär eine beidäugige Versorgung anzustreben, sofern medizinisch zweckmässig.

(2)Kontaktlinsen können [...] bei nachstehend aufgeführten Indikationen verordnet werden:
[...]
6. Keratokonus


Aufgrund obiger Sachverhalte bitte ich die DAK hiermit um Kostenübernahme der im Kostenvoranschlag angegebenen Kontaktlinsen.

Hiermit verbleibe ich mit freundlichen Grüssen,

[Dom]

Na, da bin ich ja mal gespannt, ob Du damit Erfolg haben wirst. Einen Beteiligungssatz in dieser Höhe stellen andere Krankenkassen noch nicht einmal zu Verfügung.
Ich drücke auf alle Fälle die Daumen, dass man Dir auch die letzten 70 Euro erläßt. Als wenn KK eine Wohlstandskrankheit wäre und man sich den aus dem Kaufhaus geholt hätte, ...

CU Dom

[Benni]

Na, da bin ich ja mal gespannt, ob Du damit Erfolg haben wirst. Einen Beteiligungssatz in dieser Höhe stellen andere Krankenkassen noch nicht einmal zu Verfügung.

Die Zahlung von 500 Euro waren resultat des von mir zitierten Briefes.

Damit bin ich eigentlich ziemlich zufrieden.
Die 70 Euro werden wohl die Kosten für die Anpassung sein, welche sie mir nicht erlassen. Davon, dass sie auch die Anpassung zahlen müssen, stand ja nix im Gesetz. Daher bin ich mit den übernommenen 500 Euro für beide Linsen eigentlich ziemlich zufrieden.