Einseitig unter 7mm

[EricHH]

Hallo zusammen

gespannt warte ich nun auf den Bescheid meiner Krankenkasse. Ein Auge unterschreitet die 7mm deutlich, das andere liegt darüber. Die Oberfläche hat sich in 8 Jahren zur letzten Topographie nur noch geringfügig geändert. Nach dem Gesetzbuch müsste dann wenigstens eine Linse übernommen werden, da bin ich aber mal gespannt was die Kasse daraus macht.
Eine Linse und Monokel auf Eigenkosten geht irgendwie auch nicht.

Viele Grüsse
EricHH

[sabine s.]

doch geht !

[stoke07]

Hallo.

Wollte gerne mal wissen was von der Kasse bezahlt wird. Bekomme jetzt auch Kontaktlinsen und mein Wert auf einer Seite ist unter 7. Der andere am anderen Auge knapp über 7.
Was muss ich an Kosten tragen??

Viele Grüße und Danke für Reaktionen!!

[Sonja.]

Hallo EricHH,
wenn ich fragen darf - wie hat Deine KK mit dem Auge über dem Wert 7 entschieden? Hast Du beide
Linsen übernommen bekommen oder nur eine?

@ stoke7: hast Du mittlererweile schon Bescheid?

Viele Grüße,
Sonja

P.S. Hat jemand denn einen Tipp wie man zwecks Übernahme der Kosten verfahren kann, wenn ein Auge über 7mm
und eines darunter liegt? Gibt es Hoffnung, dass man die Linse für das zweite Auge dennoch übernommen bekommt?
Wenn ja, mit welcher Begründung?

[stoke07]

Halle. Ja ich habe einen Bescheid bekommen. Ich soll 500€ selbst tragen von Insgesammt 880€. Dagegen habe ich jetzt bei meiner Krankenkasse Wiederspruch eingelegt...mal sehen was jetzt kommt...

[Benni]

Vielleicht hilft dir folgender Paragraph der Hilfsmittelrichtlinie:

http://www.g-ba.de/downloads/62-492-309 ... -10-16.pdf
§15 Absatz 1

Bei erfüllter Kontaktlinsenindikation zur Verbesserung der Sehschärfe ist primär eine Beidäugige versorgung anzustreben, sofern medizinisch zweckmäßig.

Wenn der Augenarzt es für medizinisch Zweckmäßig hält, dass du auf beiden Augen Linsen trägst, dann könnte dieser Paragraph vielleicht hilfreich bei der Argumentation mit der Kasse sein.

[Dom]

Dieses "medizinisch zweckmäßig" ist wieder so eine dehnbare Formulierung; Du solltest mit dem "Hilfsmittel" schon eine visus-Verbesserung von 20% erreichen, um diese Indikation zu erhalten. Dann sollte es auch mit der KK klappen. Schlimmstenfall muß gegen den ersten Beschie noch Widerspruch eingelegt und eine Einzelfall-Prüfung beantragt werden.

CU DOm

[Benni]

Also bei mir hat die DAK jetzt 500 Euro für beide Linsen übernommen. Die Rechnung des Optikers betrug 570 Euro.


In meiner Mitteilung an die Krankenkasse waren:
a) ein Rezept für zwei Linsen. Das Rezept bescheinigte auf einem Auge einen Hornhautradius kleiner 7mm. Für das andere Auge wurde nur geschrieben "Paarorgan". Dann habe ich die Daten des Keratographen für beide Augen beigelegt auf denen das Schnittbild der Hornhaut und die einzelnen Radien abzulesen sind. Dazu kam noch der Kostenvoranschlag der Optikerin.
Ferner habe ich der Krankenkasse einen Brief mitbeigelegt, in dem folgendes stand:

Ich habe an beiden Augen die Augenkrankheit Keratokonus und benötige deswegen Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe.

Bei der Krankheit Keratokonus handelt es sich um eine Verdünnung der Hornhaut. Durch den Augeninnendruck wird die verdünnte Hornhaut zunächst irregulär verkrümmt. Im weiteren Verlauf der Krankheit wird die Hornhaut dann kegelförmig nach vorn gewölbt.

Zur Verbesserung der Sehkraft werden bei Keratokonus individuell angepasste formstabile Kontaktlinsen genutzt. Diese Linsen schwimmen auf dem Tränenfilm über der Hornhaut und schliessen einen Flüssigkeitsfilm zwischen dem Auge und der Kontaktlinse ein. Dadurch werden die Effekte der irregulären Verformung der Hornhaut zumindest teilweise aufgehoben werden. Es kommt zu einer deutlichen Verbesserung der Sehkraft.

Diesem Brief sind folgende Dokumente beigelegt:

1.Das ärztliche Rezept mit der Diagnose eines Keratokonus auf beiden Augen.
Das Rezept bescheinigt auf dem linken Auge Keratokonus-bedingte pathologische Hornhautveränderungen (Vogt-Linien) und einen Hornhautradius <7.0mm. Auch auf dem rechten Auge liegt laut der ärztlichen Untersuchung ein ausgeprägter Keratokonus vor. Dementsprechend enthält das Rezept eine Kontaktlinsenverordnung für beide Augen.

2.Die Hornhaut-Topographie beider Augen. Mit diesen Daten ist die irreguläre Verformung der Hornhaut an beiden Augen durch den Keratokonus deutlich erkennbar.

3.Der detaillierte Kostenvoranschlag der Augenoptikerin für die benötigten Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe.


Nach dem Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinien zu Sehhilfen (Bundesanzeiger Nr. 61 (Seite 462) vom 06.02.2009 gelten unter anderem folgende gesetzliche Vorgaben für die Verordnung von Kontaktlinsen:

§15: Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe

(1)Bei erfüllter Kontaktlinsenindikation zur Verbesserung der Sehschärfe ist primär eine beidäugige Versorgung anzustreben, sofern medizinisch zweckmässig.

(2)Kontaktlinsen können [...] bei nachstehend aufgeführten Indikationen verordnet werden:
[...]
6. Keratokonus


Aufgrund obiger Sachverhalte bitte ich die DAK hiermit um Kostenübernahme der im Kostenvoranschlag angegebenen Kontaktlinsen.

Hiermit verbleibe ich mit freundlichen Grüssen,

Daraufhin wurde mir gerade ein Bewilligungsbetrag für beide Linsen von 500 Euro bestätigt. Wie es aussieht muss ich also nur 70 Euro zahlen.
Wenn man aussagekräftige Keratometerdaten an die Kasse weitergibt und dann im Begleitschreiben den passenden Paragraphen zitiert formuliert, dann zahlen die Kassen also schon.

Wenn die mir die eine Linse, wo ich über 7mm bin nicht gezahlt hätten, dann hätte ich natürlich sofort widerspruch eingelegt und letztlich geklagt. Das für therapeutische Linsen ein Hornhautradius <7 vorhanden sein muss, ist wohl auch sowieso nur eine Regelung die für therapeutische Keratokonuslinsen gilt. Es können aber nicht nur therapeutische Sehilfen, sondern -bei bestimmten Indikationen, auch einfach Kontaktlinsen zur verbesserung der Sehschärfe verordnet werden. Und in dem betreffenden paragraph 15 steht nichts von bestimmten Hornhautradien die vorhanden sein müssen. In Paragraph 15 steht nur das Wort Keratokonus. Und in Paragraph 1 steht, dass eine beidäugige Kontaktlinsenversorgung anzustreben ist, falls medizinisch zweckmäßig.
Da Keratokonus in der Regel beidseitig auftritt ist diese Zweckmäßigkeit auch gegeben, wenn Kontaktlinsen vom Versicherten vertragen werden. Da mein Hornhautradius auf einem Auge kleiner 7 ist, habe ich juristisch auf diesem Auge eine therapeutische Linse und auf dem anderen Auge eine Kontaktlinse zur Verbesserung der Sehschärfe wegen dem Keratokonus.
Beides ist verordnungsfähig.

Was ich nicht gemacht habe, ist mir eine Brille verordnen zu lassen. Das kann man ja auch machen, wenn man wegen Keratokonus Kontaktlinsen verordnet bekommt, weil diese Linsen nicht dauerhaft getragen werden sollen. Der Grund, warum ich mir keine Brille habe verordnen lassen war, dass die Gläser 10 von der Kasse aus Euro gekostet hätten. Die Fielmann Versicherung kostet auch 10 Euro. Dafür kriegt man aber noch eine ganze Fassung hinzu, man erhält die selben billig-Gläser welche die Kasse auch bezahlt, aber dafür ist die Brille bei Fielmann noch gegen Beschädigung und Bruch versichert. Und einmal im Jahr geht die mir bestimmt kaputt.

[sabine s.]

hallo,

genau DAS machen die bei mir eben nicht!!! ich bekomme KEINE brille gezahlt OBWOHL ich keine kontaktlinsen tragen DARF: